Les règles de cumul et majorations

Pour un infirmier libéral, la question du cumul d’actes se pose presque quotidiennement. Il n’est pas rare qu’un même patient nécessite plusieurs soins lors d’un seul passage : injection, pansement, surveillance. La NGAP encadre strictement ces situations afin d’éviter une facturation excessive et de garantir une rémunération équitable.

La règle de base est la suivante : un seul acte est coté à taux plein lors d’une séance, les suivants étant rémunérés à 50 %, sauf si la nomenclature interdit ou précise autrement. Cela permet de reconnaître le temps passé tout en évitant la multiplication des facturations pour des soins rapprochés.

Par exemple, une injection intramusculaire (AMI 1) réalisée en même temps qu’un pansement complexe (AMI 4) sera cumulable, mais l’injection passera à demi-tarif (1,58 € au lieu de 3,15 €).

Ces règles ne sont pas de simples formalités administratives. Elles déterminent directement la rémunération de l’IDEL et font l’objet de contrôles fréquents de la part de la CPAM.

👉 Pour comprendre la base des cotations, vous pouvez consulter notre article dédié aux actes courants et leur tarification.

Le terme de séance est central dans l’application des règles de cumul. En NGAP, une séance ne correspond pas à un acte, mais à l’ensemble des soins réalisés pour un patient lors d’une même intervention.

Cela signifie que si un IDEL effectue trois gestes techniques successifs (ex. injection, pansement, retrait de fils) lors d’une visite, tous ces actes sont considérés comme appartenant à la même séance. Il n’est pas possible de coter chaque soin à taux plein, sauf indication expresse de la nomenclature.

Un autre point crucial concerne les passages multiples dans une journée. Si l’infirmier revient chez le même patient à deux moments différents, chaque passage peut constituer une séance distincte. Mais attention : certains actes doivent être regroupés et ne peuvent pas être facturés deux fois dans la même journée.

Cette distinction est fondamentale, car elle détermine si un cumul est possible et comment il doit être appliqué. Elle explique aussi pourquoi la traçabilité (heure du soin, description précise) dans le dossier patient est indispensable.

En résumé, la séance est la référence qui structure toute la logique de cumul en NGAP.

La NGAP prévoit différents cas de figure pour le cumul :

• Cumul autorisé avec réduction : un acte à taux plein, les suivants à demi-tarif. Exemple : AMI 4 (pansement complexe) + AMI 1 (injection IM).

• Cumul interdit : certains actes sont exclusifs et ne peuvent pas être facturés ensemble. Exemple : un BSI et une séance de surveillance hebdomadaire d’un patient diabétique insulino-traité.

• Cumul partiel ou conditionnel : certains actes techniques incluent déjà une part de surveillance, donc pas de double facturation. Exemple : la mise en place d’une perfusion égale ou inférieure à une heure sous surveillance continue (AMI 9) inclut la surveillance.

Il existe aussi des cas particuliers, comme la facturation en série. Plusieurs injections réalisées sur un même patient peuvent être regroupées, mais la première est facturée à taux plein et les suivantes à demi-tarif.

Enfin, la logique de cumul s’applique aussi aux patients chroniques et dépendants. Lorsqu’un patient est intégré dans un BSI (Bilan de Soins Infirmiers), une partie des actes courants (injections, pansements simples) est incluse dans le forfait journalier et ne peut plus être cumulée séparément.

Les majorations NGAP reconnaissent des conditions particulières d’exercice. Contrairement aux cumuls, elles ne réduisent pas la valeur des actes mais viennent s’ajouter en supplément.

Les principales majorations sont :

• Majoration de nuit (MN)
  • Entre 20 h et 23 h, puis entre 5 h et 8 h : +9,15 € par acte.
  • Entre 23 h et 5 h (nuit profonde) : +18,30 € par acte.
    👉 Exemple : une injection AMI 1 (3,15 €) faite à 22 h = 3,15 € + 9,15 €.

• Majoration dimanche et jours fériés (MJF)
  • +8,50 € par acte.
    👉 Exemple : un pansement complexe AMI 4 (12,60 €) réalisé un dimanche = 12,60 € + 8,50 €.

• Majoration enfant de moins de 7 ans (MIE)
  • Environ +3,15 € par acte, sur prescription adaptée.

• Majoration de coordination infirmière (MCI)
  • +5 €, (pansement lourd et complexe, soins palliatifs)

• Indemnités kilométriques (IK )
  • Montant variable selon la distance cabinet/patient.
  • Cumulables avec les actes et majorations ci-dessus.

⚠️ Important : les majorations de nuit et de dimanche/jour férié ne sont pas cumulables entre elles. Si un soin est réalisé à 23 h un jour férié, seule la majoration de nuit profonde s’applique.

La complexité apparaît lorsque l’on combine règles de cumul et application des majorations. En effet, même si un acte est réduit à demi-tarif dans le cadre d’un cumul, les majorations peuvent continuer à s’appliquer en totalité.

Exemple : un IDEL effectue un pansement complexe (AMI 4) et une injection intramusculaire (AMI 1 à demi-tarif) à 22 h. Le pansement sera coté AMI 4 (12,60 €) + 9,15 € (nuit), et l’injection sera cotée 1,58 € (demi-tarif) + 9,15 € (nuit).

Cela montre que la combinaison des règles peut être avantageuse, à condition de les appliquer correctement. Mais il faut rester vigilant : certaines majorations ne sont pas cumulables entre elles et doivent être choisies selon la situation.

En pratique, la bonne articulation entre cumul et majorations nécessite une lecture attentive de la NGAP, l’appui d’un logiciel métier fiable et une traçabilité rigoureuse.

👉 Pour aller plus loin, vous pourrez consulter notre article à venir sur 10 erreurs fréquentes de cotation, qui expliquera comment éviter les pièges les plus courants.

📚 Sources :

• Assurance Maladie – ameli.fr
• Haute Autorité de Santé – has-sante.fr
• IGAS – Rapports publics