Comment repérer, évaluer et signaler une plaie diabétique infectée à domicile
Cet article propose un point et des repères utiles pour la prise en charge clinique des plaies diabétiques infectées par les IDEL.
La Société de Pathologie Infectieuse de langue Française a élaboré un protocole d’évaluation des plaies du pied infectées, précieux pour l’évaluation clinique des plaies.
Les plaies diabétiques sont généralement longues à cicatriser, multifactorielles et compliquées. Elles s’associent souvent à des facteurs aggravants : neuropathie, artériopathie et trouble de l’immunité. Ce contexte particulier favorise la colonisation et expose au risque d’infection.
Ces situations illustrent les thématiques abordées dans la rubrique Pathologie et pratique infirmière, consacrée aux situations cliniques complexes rencontrées en exercice libéral.
Les éventuels retards majorent le risque infectieux, la proximité des structures osseuses renforce également le risque d’ostéite.
Le rôle de l’IDEL en matière de prévention, d’évaluation clinique rapide et de réponse adaptée à la situation est primordial pour garantir la préservation des chances de
guérison.
Pourquoi les plaies du pied diabétique exposent à un risque infectieux élevé ?
Une plaie diabétique infectée présente des signes cliniques d’infection locale ou systémique nécessitant une évaluation rapide.
Chez le patient diabétique suivi à domicile, l’identification précoce des signes d’infection constitue un enjeu majeur pour prévenir les complications graves.
La susceptibilité accrue aux infections dans le pied diabétique résulte de l’association de mécanismes neurologiques, vasculaires et immunitaires qui modifient la présentation clinique et retardent parfois le diagnostic.
1️⃣ Neuropathie : perte de sensibilité et retard de détection
Elle peut provoquer une baisse de la sensibilité thermique et une réduction de la sensation de douleur. Les plaies évoluent dans un contexte de :
• Microtraumatismes non perçus.
• Hyperpression : altération de la biomécanique du pied avec diminution de la perception sensitive et de l’équilibre musculaire. Ce qui provoque une redistribution des charges plantaires et la formation de zones d’hyperpression responsables de microtraumatismes répétés. La mise en décharge est urgente pour limiter l’aggravation.
• Retard de consultation lié au défaut de sensibilité.
2️⃣ Artériopathie : altération de la perfusion tissulaire
Le risque d’artériopathie est 2 à 5 fois supérieur chez le diabétique. Le risque d’amputation concerne environ 7 % des diabétiques. Elle peut se manifester par des douleurs de type crampes à l’effort qui régressent au repos. Associée à une neuropathie, elle est généralement indolore et se révèle par l’apparition de troubles trophiques. On constate notamment :
• Une hypoxie tissulaire.
• Un terrain favorable à l’infection.
• Un processus cicatriciel retardé.
La prévention des complications et des amputations évitables s’inscrit également dans une logique globale de santé publique, thématique développée dans notre thématique Santé publique.
3️⃣ Altération immunitaire liée au diabète
Les capacités de réponse immunitaire sont altérées sans pour autant parler d’immunodépression. Une altération des cellules NK « Natural Killer » - un sous-type de lymphocytes - est en cause. Leur rôle consiste à éliminer les agents infectieux et les cellules tumorales, avec :
• Une réponse inflammatoire modifiée.
• Une hyperglycémie qui modifie la réponse immunitaire.
4️⃣ Facteurs mécaniques et environnementaux
Le rôle de l’IDEL s’inscrit également dans l’identification des facteurs favorisants et leur prise en charge :
• Chaussage inadapté, appui.
• Macération, altération cutanée liée à une hyperkératose.
• Soins locaux inadéquats.
• Hygiène insuffisante.
Plaies diabétiques infectées : rôle clinique de l’IDEL et repérage de l’ostéite
Les signes locaux d’infection
Chez le patient diabétique qui présente une neuropathie, les signes d’infection peuvent être atypiques ou peu douloureux, ce qui rend l’observation régulière particulièrement déterminante.
Face à des signes objectifs d’infection de la plaie, la réactivité garantit un gain de chance pour le patient :
• La présence de chaleur locale.
• Un exsudat significativement majoré et purulent.
• Une odeur inhabituelle.
• Une dégradation rapide de l’état de la plaie.
• Une apparition ou majoration de douleur.
Repérage de l’ostéite
Il s’agit d’une infection de contiguïté, c’est à dire une propagation secondaire à l’os. Elle se révèle difficilement objectivable cliniquement.
Le point de départ concerne une plaie superficielle qui évolue vers la profondeur.
Elle présente également un retard de cicatrisation (évolution depuis plus d’un mois) malgré des soins adaptés et la décharge. Plus la plaie est large et profonde, plus la probabilité est grande.
Les données de références sont :
• Exposition osseuse.
• Diamètre > ou = à 20 mm.
• Profondeur de 3 mm.
• Récidive d’infection d’ulcération.
• Localisation sur une proéminence osseuse.
• Orteil saucisse.
• Contact osseux.
Le diagnostic sera validé par des examens radiologiques réguliers et elle sera traitée de façon spécifique.
Comment repérer, évaluer et signaler une plaie diabétique à domicile
Le niveau d’infection est catégorisé en grades. Ils permettent l’évaluation objective de la sévérité de l’infection afin d’adapter la prise en charge et d’effectuer des transmissions adaptées.
Cette classification constitue un outil d’aide à la décision et ne remplace pas l’appréciation clinique globale.
La maîtrise de ces outils décisionnels participe également à la sécurisation des pratiques et à la traçabilité des soins, aspects que vous retrouverez dans notre article Réglementation.
Grade 1 — Plaie non infectée
• Absence de signes locaux ou généraux d’infection.
Grade 2 — Infection légère
• Infection locale sans signes généraux.
• Atteinte limitée à la peau et aux tissus sous-cutanés.
• Érythème < 2 cm autour de la plaie.
Grade 3 — Infection modérée
• Infection locale sans signes généraux.
• Atteinte des structures profondes (tendons, muscles, articulations, os).
• Et/ou érythème ≥ 2 cm autour de la plaie.
Grade 4 — Infection sévère
Infection associée à un syndrome de réponse inflammatoire systémique, au moins 2 de ces éléments :
• Température > 38 °C ou < 36 °C.
• Fréquence cardiaque > 90 battements/min.
• Fréquence respiratoire > 20 cycles/min.
• Numération leucocytaire > 12 000.
Signes de gravité qui imposent une hospitalisation ?
État de la plaie : évolution défavorable
• Extensions aux tissus sous-cutanés.
• Dermo-épidermite d’évolution rapide.
• Collection intra-cellulaire.
• Bulles dermiques.
• Crépitations à la palpation.
• Apparition d’une anesthésie.
• Douleur localisée.
Les signes généraux complémentaires à surveiller
L’état clinique du patient et son évolution sont à évaluer notamment à travers :
- Le déséquilibre glycémique.
- L’altération de l’état général avec : nausées, vomissements, polypnée, léthargie : acidose métabolique, déséquilibre électrolytique.
⚠️ Éléments cliniques à connaître :
ÉVALUATION CLINIQUE qSOFA : risque de défaillance organique en lien avec un sepsis
Pression artérielle < ou = 100 mmHg.
Altération mentale.
Fréquence Respiratoire> ou = 22 cycles/minute.
L’état clinique et la situation propre au patient orienteront les décisions : ses capacités d’observance et de mise en œuvre des mesures nécessaires, par exemple.
Dans un contexte d’évolution des compétences, dont la prise en charge des plaies, il s’avère essentiel d’affiner la pratique clinique et de se référer aux recommandations récentes en vigueur. Elles permettent d’organiser sa propre surveillance et de connaître les éléments de surveillance pertinents à la pratique de tous les jours comme aux situations plus complexes.
Savoir repérer, prévenir et évaluer efficacement au quotidien garantit un bonne efficacité, une bonne collaboration avec les autres professionnels (pédicures, médecins et spécialistes) comme une qualité de prise en charge optimale.
La qualité des transmissions et l’usage des outils digitaux sécurisés constituent aujourd’hui un levier majeur de coordination, thématique développée dans nos analyses sur Infirmier et numérique.
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Sources :
Le diabète responsable d’immunodépression · Inserm, La science pour la santé.